domingo, 10 de febrero de 2008

CUIDADOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS UP.

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Prevención de nuevas UP: Tienen mayor riesgo de desarrollar nuevas UP aquellos que ya presentan o presentaron UP. Hacer mayor énfasis en la profilaxis en estos pacientes. · Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrización y puede evitar la aparición de nuevas lesiones. Las necesidades nutricionales de una persona con UP están aumentadas y la dieta debe garantizar como mínimo:
Calorías: 30-35 Kcal por kg. de peso y día.
Proteínas: 1.25-1.5 g/kg. de peso y día. En casos de hipoproteinemia puede llegar a necesitarse hasta 2 g/kg.



Minerales: Zinc, hierro y cobre.

Vitaminas: C, A y B.
Soporte hídrico: 30 cc de agua al día por kg. de peso. Si lo anterior no se cubre con la dieta habitual recurrir a suplementos hiperprotéicos de nutrición enteral oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance nitrogenado positivo.
· Soporte emocional: Se produce una disminución de la capacidad funcional que afecta tanto al individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicológico y la educación a la hora de elaborar el plan de cuidados y en el seguimiento.
CUIDADOS DE LA ÚLCERA: 1.- Plan básico 1- Desbridamiento del tejido desvitalizado. 2- Limpieza de la herida. 3- Prevención y abordaje de la infección. 4- Elección de un apósito. En todo caso la estrategia de cuidados dependerá de la situación global del paciente.

2.- Desbridamiento. El tejido húmedo y desvitalizado favorece la proliferación de organismos patógenos e interfiere el proceso de curación. El método de desbridamiento se elegirá dependiendo de la situación global del paciente y de las características del tejido a desbridar. Los diferentes métodos que se exponen, pueden combinarse para obtener mejores resultados.
· Desbridamiento quirúrgico: Se considera la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos, áreas de tejido necrótico húmedo o áreas de tejido desvitalizado en úlceras extensas. También debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un método cruento que requiere destreza, habilidades técnicas y material apropiado. Las pequeñas heridas se pueden hacer a pie de cama, pero las extensas se harán en quirófano o en una sala adecuada. Se realizará por planos y en varias sesiones (salvo el desbridaje radical en quirófano) comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Cuando se desbridan úlceras en estadio IV en quirófano debería considerarse realizar biopsia ósea para descartar osteomielitis subyacente.
Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgésico tópico (gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresión directa, apósitos hemostáticos, etc,. Si no cede la hemorragia habrá que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez controlada se debe emplear un apósito seco de 8 a 24 horas y cambiarlo posteriormente por uno húmedo.
· Desbridamiento químico o enzimático: Valorar este método cuando no se tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección. Existen productos proteolíticos y fibrinolíticos, como por ejemplo la colagenasa. Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrótica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirúrgico. Se recomienda proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su acción. Este método es ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en lechos profundos, en estos casos se precisarían además varias aplicaciones lo cual encarecería los costes y se dañaría más el tejido adyacente.
· Desbridamiento autolítico: Se realiza mediante el uso de apósitos sintéticos concebidos en el principio de cura húmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endógenos. Es un método más selectivo y atraumático. No requiere habilidades clínicas y es bien aceptado. Su acción es más lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida está infectada. Se emplea en general cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda y de manera más específica los hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran una opción de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables
· Desbridamiento mecánico: Es una técnica no selectiva y traumática. Se realiza por abrasión mecánica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigación a presión o uso de apósitos tipo gasas humedecidas con cloruro sódico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrótico, aunque también al sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son técnicas en desuso.
3.- Limpieza de la lesión. Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino fisiológico empleando una técnica atraumática utilizando la mínima fuerza mecánica y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el secado posterior. Usar una presión de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una úlcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una presión de 2 kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0.9 mm.
No emplear antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito) o limpiadores cutáneos. Son todos productos citotóxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces problemas sistémicos debido a su absorción. Otros agentes que retrasan la curación son los corticoides tópicos. 4.- Prevención y cuidado de la infección. Las UP en estadio III y IV están colonizadas por bacterias. En la mayoría de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de infección asociada a UP debe ser fundamentalmente clínico. Los síntomas clásicos son: inflamación (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infección de una UP puede estar influida por factores propios del paciente (déficit nutricional, obesidad, fármacos -inmunosupresores, citotóxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por otros relacionados con la lesión (estadio, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona).
En caso de existir signos de infección, en la mayoría es suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes estériles, lavado de manos, y comenzar las curas por la UP menos contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infección local o la UP no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con tratamiento antibiótico tópico frente a gram negativos, Gram positivos y anaerobios, que son los microorganismos que infectan las UP con más frecuencia. Los antibióticos tópicos más utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina argéntica y el ácido fusídico. Deben monitorizarse la sensibilización alérgica u otras reacciones adversas de estos medicamentos. Si después de un máximo de dos semanas de tratamiento con antibióticos tópicos, la lesión progresa o persiste exudación, se deben realizar cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es tributario de atención médica urgente.
Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infección, ya que todas las UP están colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiración percutánea con aguja u obtención de fragmentos de tejido por biopsia de UP.
La curación puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105 organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibióticos por vía sistémica se hará según antibiograma.
El tratamiento empírico en espera del antibiograma se realizará frente a los microorganismos más frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis.
Aunque para el diagnóstico de osteomielitis el método de referencia es la biopsia ósea, esta técnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UP.
5.- Elección del apósito. Para potenciar la curación de la UP se deben emplear apósitos que mantengan el fondo de la úlcera continuamente húmedo. El apósito ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida, que mantenga el lecho húmedo y la piel circundante seca, que permita la eliminación y control de exudados y tejidos necróticos, dejando la mínima cantidad de residuos.
Los apósitos de gasa no cumplen la mayoría de estas características. Los apósitos de gasa que se pegan a la herida, al secarse sólo deben emplease para el desbridamiento y hay que diferenciarlos de los apósitos de gasa con solución salina permanente que mantienen el fondo de la herida húmeda.
La selección de apósitos de cura húmeda depende de: lugar de la lesión, estadio y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infección, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de autocuidado.
Para prevenir la formación de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y túneles con productos de cura húmeda que evitarán "cierre en falso".
La frecuencia de cambio de apósitos dependerá de las características tanto del producto como de la herida. Los apósitos que se apliquen cerca del ano son difíciles de mantener intactos por lo que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes "enmarcándolos" con cinta adhesiva.
· Apósitos de cura húmeda: Existe un número creciente de estos productos en el mercado. Para el clínico es importante familiarizarse con las distintas clases y conocer y usar bien un número limitado de ellos
En general deben evitarse los apósitos oclusivos si existe infección clínica. En caso de usarlos se debe controlar previamente la infección o aumentar la frecuencia de cambios de apósito.
6.- Tratamientos coadyuvantes . La estimulación eléctrica es la única terapia adicional que puede recomendarse. Se podrá plantear en UP en estadio III y IV que no hayan respondido al tratamiento convencional. Se hará únicamente con un equipo adecuado y personal cualificado que seguirá un protocolo cuya eficacia y seguridad haya sido demostrada en ensayos clínicos controlados.
7.- Reparación quirúrgica. Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes médicamente estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la pérdida de sangre de la intervención y la inmovilidad postquirúrgica.
Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del paciente, objetivos del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultados que se esperan de la rehabilitación.
8.- Cuidados paliativos y UP. Que un paciente sea terminal no supone "claudicar". En este caso la actuación se dirigirá a: · No culpabilizar al entorno.· Evitar técnicas agresivas. · Mantener la herida limpia y protegida para evitar infección. · Uso de apósitos que permitan distanciar la frecuencia de curas. · Evitar el dolor y el mal olor (apósitos que absorben los olores).· En situación de agonía valorar la necesidad de los cambios posturales.
9.- Evaluación y mejora de la calidad. El proceso de evaluación es básico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemático, con enfoque interdisciplinar y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios periódicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medición de los resultados de los protocolos de actuación. Los datos deberán recogerse preferentemente de modo concurrente más que de forma retrospectiva.